Частная медицина не хочет работать в Севастополе. И никто не может объяснить, почему

Кроме государственных больниц и поликлиник по системе ОМС в Севастополе работают несколько частных организаций. При желании горожанин может по полису обслужиться в платной клинике бесплатно. Звучит фантастически, учитывая реалии - сейчас трудно записаться к врачу терапевту с первого раза. Спрос на медицинскую помощь налицо.

Однако, судя по данным Контрольно-счетной палаты, за первое полугодие систему обязательного медицинского страхования (ОМС) Севастополя решили покинуть аж девять частных клиник. И это в то время, когда их помощь крайне необходима. Что заставило частных медиков бросить своих коллег из госучреждений в одиночку разбираться с больными севастопольцами, пытался выяснить корреспондент А4Новости.

В 2021 году количество медицинских организации, осуществлявших деятельность в сфере ОМС составляло 37, из них 14 государственных и 23 -  негосударственных. В 2022 году число государственных осталось прежним, а частников заметно сократилось. Девять учреждений: МЦ «Ветеран», НПФ «ХЕЛИКС», ООО «Интерлабор», ООО «Медэко», Центр инновационной эмбриологии и репродуктологии «ЭмбриЛайф», МЦ «Аванта», ООО «М-Лайн», ООО «Вера», «Т.Ц.М-1» ушли.

Частная медицина давно обосновалась в системе ОМС. Большинство из частных организаций охотно берут у города большие объемы услуг по высокотехнологической помощи, гемодиализу, микрохирургии, специализированной  помощи, стационарному лечению, диспансеру, экстракорпоральному оплодотворение… В этих сферах все настолько прекрасно, что наши частники успевают брать на обслуживание пациентов из других регионов по системе ОМС.

А вот первичную медико-санитарная помощь (1 уровень) и консультационную (2 уровень) частники оказывать не хотят. А ведь именно с доступностью этих видов помощи по полису ОМС в Севастополе сложилась непростая ситуация: запись к терапевту (первичная медико-санитарная помощь) надо ждать неделю, а на консультацию к некоторым специалистам (лор, невролог, кардиолог) не всегда получается записаться за 14 дней. Жителям приходится по нескольку дней звонить по номеру 122.

Три организации из ушедших из ОМС в 2022 году как раз специализировались на оказании консультативной помощи. Теперь осталось пять частных клиник, которые могут провести прием специалиста - кардиолога, лора, невролога и пр. для владельцев полисов ОМС.

Услуги первичного приема частники не предоставляли. Один единственный раз на этом поприще пыталась работать клиника «Медекс» в 2019 году.  Опыт не понравился, и клиника теперь предпочитает брать из ОМС объемы по специализированной помощи.

Попасть в систему ОМС просто. Достаточно иметь лицензию медицинского учреждения и успеть подать в электронном виде заявку к 1 сентября, уведомляющую о том, что есть желание обслуживать население по полисам ОМС в соответствии с расценками в «Тарифном соглашении в системе ОМС», ежегодно утверждаемым Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Севастополя. Не нужен даже опыт работы.

«Тарифы очень выгодные, - отмечает директор фонда ТФОМС Гроздова Т.Ю. – Они достаточно высокие, если сравнивать с другими регионами, и они крайне высокие, если сравнивать с предыдущими годами, 10-15 лет назад, например. Тогда - да, тогда можно было бы назвать тарифы причинами всех бед».

Полистали «Тарифное соглашение».  Цены действительно приятные. Компьютерная томография мягких тканей - 1616 р. МРТ мягких тканей 1584, прием детского врача хирурга  - 348 р., прием врача гастроэнтеролога – 278 р.,  прием врача общей практики 424р. 1454 р. - дневной стационар. Очень дорогие генетические исследования - от 15 тысяч, а паталогоанатомическое исследование с применением иммуногистохимических методов - 15884 р. 

Рыночная стоимость МРТ в Севастополе начинается от 2300 рублей, но с учетом гарантированного потока пациентов тариф в ОМС очень рентабельный. А врач-гастроэнтеролог за рабочий день сможет принять 16 человек и заработает для клиники 4448 рублей.  Неплохо.

Если тарифы определены «Тарифным соглашением», то объемы оказания медицинской помощи определяет Комиссия по разработке территориальной программы ОМС. В комиссию входит по два представителя– два от Департамента здравоохранения, два от ТФОМС,  два от страховых компаний, два от Ассоциации медработников, два от профсоюза, два от главврачей. 

«Есть частные организации, которые хотели бы иметь большие объемы оказания медпомощи, но это решает комиссия, - прокомментировала руководитель ТФОМС Гроздова Т.Ю. -  Они выдают объемы, руководствуясь потребностями города. Если бы кто-то из частников захотел бы объемы по первично медико-санитарной, амбулаторной -  то милости просим, сколько угодно. Я очень много общаюсь с частными медицинскими организациями, которые работают по России и в Крым заходят. В некоторых регионах России большой процент частных клиник работает на первичное медика-санитарное звено или консультативную помощь. Все время спрашиваю: «Почему не хотите в Севастополе? Приглашаем, приходите, пожалуйста».

В прошлом году их врачи МЦ «Аванта» принимали по полисам ОМС по направлениям: неврология, эндокринология, гинекология, оториноларингология, кардиология, функциональная диагностика. В этом году МЦ «Аванта» покинули ОМС. Руководство клиники не смогло ответить на вопрос о причинах такого решения, сославшись на … коммерческую тайну. Отметили, сейчас их вполне устраивают поток пациентов по ДМС. К слову, еще три организации, покинувшие ОМС, к которым обратились за комментарием, решили проявить осторожность в ответе. Т.е. промолчали.

Может быть, и брали бы частники на себя терапевтическое бремя, если бы были лишены получать объемы более выгодной высокотехнологичной и специализированной помощи? Иными словами,  избалованы?

 В пользу этой версии говорит тот факт, что частная медицина действительно неплохо себя чувствует.  Летом поток получателей медицинских услуг за наличный расчет не иссякает и клиникам даже не надо особо усердствовать в клиентоориентированности. Из-за этого, судя по отзывам в интернете, качество приемов у платных терапевтов в этих клиниках до степени смешения похоже на качество приемов в государственных учреждениях. 

Одна из причин такой непопулярности первичной медико-санитарной помощи у частной медицины заключается в том, что только на этот вид услуг применяется подушевой норматив. Тарифным соглашением определено - 5145 р средний размер финансового обеспечения медицинской  помощи оказанной амбулаторно  в расчете на одно лицо.

Учреждение берет себе, например, 30 тысяч населения и получает за него 106 963 200,00 рублей в год (8 913 600,00 рублей в месяц).  Клиника должна организовать своим подопечным профосмотры, прививки, диспансеризацию, наблюдение у терапевта, то есть весь комплекс первичной медико-санитарной помощи. Сколько из 30 тысяч реально обратится за помощью? Не известно. Если треть, то сделка выгодная, а если все? Ведь ковид и прочие эпидемии никто не отменял. Дело рискованное. Клиники не стали делать ставку на здоровье нации, боясь проиграть.

Первичная медико-санитарная помощь и консультативная - трудные деньги. И зачем за ними гнаться, если в ОМС лежат куда более легкие? Дорогостоящие специализированные, круглосуточный стационар, онкология, химиотерапия.  Поэтому частная медицина не развивает направления ПМС и консультативной помощи. Цель коммерческих организаций – извлечение прибыли, и они не будут исходить из потребностей города по идеологическим причинам.

В Департаменте здравоохранения г. Севастополя ломают голову, как заманить расчетливых частников в ОМС.  За счет кадров из частной медицины специалисты считают есть перспективы повышения доступности медицинских услуг для населения. В Департаменте здравоохранения регулярно проводят встречи с представителями частной медицины. Уже есть данные, сколько частных медицинских учреждений выразили желание работать в 2023 году по ОМС.  12 новых клиник, из них на первичную медико-санитарную помощь заявили – 0 (ноль) организаций, на консультативную – 3 (три), из них ООО «Клиника Бонус» (офтальмолог, гинеколог, ортопед, хирург, травматолог) и ООО «Т.Ц.М.-1». 27 частных медицинских учреждений будет работать в системе ОМС,  и подавляющее большинство – по-прежнему претендует на «дорогую» специализированную помощь.  

Если частную медицину сбивают с толку высокие тарифы на высокотехнологичную помощь, то, возможно, Комиссия по распределению объёмов медпомощи найдет какой-то алгоритм нивелировать высокую привлекательность высокотехнологичных услуг и никому не нужных амбулаторных. Давали же раньше в магазинах при покупке дефицитных товаров другие товары в «нагрузку»?

Справочно:

В неприятную ситуация попала ООО «Клиника Бонус» в 2021 году. Оказывали услуги офтальмологии по полису ОМС. Дела шли так хорошо, что оказали на 1 млн 159 тысяч рублей помощи больше объема, который им выделила Комиссия. По результатам проведенного медико-экономического контроля установлен факт превышения объема и вынесено решение об отказе в оплате.

Клиника подала иск в Арбитражный суд к страховым компаниям с требованием выплатить причитающуюся сумму. Суд вынес решение – отказать.

Как следует из материалов дела, ключевой ошибкой Бонуса стало не  то, что они не смогли остановиться, оказывая помощь по ОМС, а то, что не соблюли порядок  запроса средств для оплаты помощи, оказанной сверх объема.  Пунктом 151 Правил  ОМС установлено, что при превышении объемов клиника должна до окончания квартала и закрытия реестра счетов обратится в Комиссию в предложением о перераспределении о объемов медпомощи и финансовых средств.

Действительно, по данным КСП в первой половине 2022 года ГБУЗС «Севастопольская городская больница №   1» отказали в 41,5% от суммы счетов, предъявленных к оплате (в сумме 47 699,9 тыс. рублей), в связи с  превышением объемов. С помощью дополнительных процедур ГБУЗС эти деньги все-таки получила.

Летом этого года в Арбитражном суде г. Севастополя  было рассмотрено дело по иску страховой компании «Крыммедстрах» к «Клинике Медекс Севастополь» о взыскании задолженности 1301342 рубля. ТФОМС выступал в деле как третье лицо.

Плановая медико-экономическая экспертиза выявила несоответствие данных первичной медицинской документации реестру счетов на основную сумму иска.  И на 10 тысяч рублей клиника оказала застрахованному лицу платных услуг, хотя должна была это сделать бесплатно.

Суд вынес решение взыскать в пользу страховой компании 1,2 млн. В части требований было отказано из-за срока исковой давности – «Медекс» неправильно оформила документацию еще в 2019 году.

Судя по тому, что обе эти клиники продолжают работу в ОМС, эти инциденты не стали причиной разрывать сотрудничество.

Главная новость по теме

Лайф-хак для севастопольцев, или Поликлиника обязана предоставить терапевта в течение 24 часов В территориальном фонде обязательного медицинского страхования г. Севастополя - ТФОМС призвали жаловаться на несвоевременную запись к врачу.

2 3343

Фото: vremyan.ru / носит иллюстративный характер